新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是一種由新型冠狀病毒(SARS-CoV2-)引起的急性傳染病，主要經(jīng)飛沫和接觸傳播，也可能通過氣溶膠傳播，人群普遍易感。2019年12月自湖北省武漢市暴發(fā)，截至2020年2月12日24時，累計報告確診病例59804例，累計治愈出院病例5911例，累計死亡病例1367例。醫(yī)護(hù)人員感染情況亦較為嚴(yán)重，尤其是在疫情早期，截至目前武漢及其他城市已有多名醫(yī)務(wù)人員感染。解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心作為駐京部隊軍隊患者定點救治三級醫(yī)院、北京市患者定點救治三級醫(yī)院，主要收治駐京部隊疑似和確診患者和北京市確診患者。截至2月13日，本中心收治COVID-19疑似和確診病例125例，參加發(fā)熱門診和隔離病區(qū)的診療一線的醫(yī)務(wù)人員150余名。為實現(xiàn)防止醫(yī)務(wù)人員和患者的交叉感染，保障醫(yī)務(wù)人員和患者健康安全，降低SARS-CoV2-在醫(yī)院內(nèi)的傳播風(fēng)險，本研究結(jié)合醫(yī)院感染的各類規(guī)范指南和既往經(jīng)驗，制定了基于標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和基于傳播途徑預(yù)防的措施和流程并督促落實。SARS-CoV2-感染防控在執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的基礎(chǔ)上落實空氣、飛沫和接觸傳播途徑的隔離防護(hù)措施。
1管理患者，控制傳染源
患者應(yīng)收盡收，應(yīng)治盡治。作為傳染病?？漆t(yī)院和定點醫(yī)院，在病例數(shù)目較少時作為留觀排查和疑似病例、確診病例隔離場所。當(dāng)確診病例較多且出現(xiàn)重癥病例時，為提高隔離治療的效率，實現(xiàn)分級診療處置，?？漆t(yī)院則轉(zhuǎn)變?yōu)槭罩沃匕Y和危重癥患者為主。疑似病例單間隔離，確診病例可同室隔離(床間距>1m)?；颊卟∏樵试S戴一次性外科口罩，僅限于病房內(nèi)活動。不設(shè)陪護(hù)，可遠(yuǎn)程探視。指導(dǎo)患者正確實施咳嗽禮儀和手衛(wèi)生。
2隔離消毒，切斷傳染病途徑
2.1布局流程 將布局調(diào)整為符合呼吸道傳染病收治的要求。發(fā)熱門診、隔離病區(qū)劃分“三區(qū)”，即清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)。“兩線”，即工作人員通道、患者通道。清潔區(qū)與潛在污染區(qū)之間設(shè)2個緩沖間，潛在污染區(qū)與污染區(qū)之間設(shè)2個緩沖間，穿脫防護(hù)用品區(qū)域和行走路線不交叉。其他重點部位，如手術(shù)室、新生兒科等均按照這一要求進(jìn)行調(diào)整。
2.2執(zhí)行手衛(wèi)生 手衛(wèi)生是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施中的至關(guān)重要的一部分。接觸傳播作為SARS-CoV2-的主要傳播途徑，手衛(wèi)生是切斷傳播途徑的重要環(huán)節(jié)。無明顯污染物時，應(yīng)使用速干手消毒劑。有肉眼可見污染物時，應(yīng)使用洗手液在流動水下洗手，然后使用速干手消毒劑。在日常工作中應(yīng)嚴(yán)格采取手衛(wèi)生措施，尤其是戴手套和穿個人防護(hù)裝備前，對患者進(jìn)行無菌操作前，有可能接觸患者血液、體液及其污染物品或污染環(huán)境表面之后，脫去個人防護(hù)裝備過程中，需特別注意執(zhí)行手衛(wèi)生措施。
2.3空氣與環(huán)境表面消毒 依據(jù)冠狀病毒抗性和《疫源地消毒總則》把握消毒原則。冠狀病毒對理化因子敏感，對熱有中度抵抗力，紫外線照射30min有效，常用消毒劑如75%乙醇、碘伏、中效季銨鹽、含氯類、過氧化物類等化學(xué)消毒劑在規(guī)定時間作用均可將其有效殺滅。對普通區(qū)域進(jìn)行預(yù)防性消毒，疑似、確診病例的污染物污染環(huán)境物表進(jìn)行隨時消毒，發(fā)熱門診、轉(zhuǎn)運工具等以及隔離病區(qū)患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。重點針對患者可能污染的被服、生活用品和診療設(shè)施設(shè)備等，地面、桌椅等物體表面，發(fā)熱門診、隔離病區(qū)的空氣等。預(yù)防性和隨時空氣消毒采用開窗通風(fēng)或使用循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)(或無人時使用紫外線照射，延長照射時間>1h)，空氣終末消毒采用過氧化氫(3%過氧化氫，10ml/m3)等使用氣溶膠噴霧器噴霧消毒(若使用過氧化氫氣化或干霧消毒系統(tǒng)，按說明使用)，消毒后開窗通風(fēng)。物體表面包含診療設(shè)施、設(shè)備表面以及高頻接觸表面:床欄、床邊桌、呼叫按鈕、監(jiān)護(hù)儀、門把手、計算機(jī)等物體表面，可選擇含氯消毒劑、二氧化氯等擦拭、噴灑或浸泡消毒。無肉眼可見污染物時，用1000mg/L的含氯消毒液進(jìn)行噴灑、擦拭或浸泡消毒，作用30min后清水擦拭干凈。有肉眼可見污染物(污染物指患者血液、分泌物、嘔吐物和排泄物)時，應(yīng)先完全清除污染物再消毒。清除過程中避免接觸污染物，清理的污染物按醫(yī)療廢物集中處置。不耐腐蝕的物體表面可用體積分?jǐn)?shù)為含75%乙醇或含2%雙鏈季銨鹽消毒劑重復(fù)擦拭消毒2遍以上。重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)雙層密閉后送至消毒供應(yīng)中心集中處理。皮膚有可見污染物時，應(yīng)立即清除污染物，再用0.5%碘伏或醫(yī)用過氧化氫消毒劑擦拭消毒>3min，用清水清洗干凈。黏膜應(yīng)用大量生理鹽水沖洗和0.05%碘伏沖洗消毒?？苫厥昭壅趾兔嫫潦褂煤认緞?1000mg/L有效氯)浸泡或擦拭作用30min。疑似、確診病例使用的織物被服，建議均按醫(yī)療廢物集中焚燒處理。醫(yī)學(xué)觀察者的衣服和醫(yī)務(wù)人員用于個人防護(hù)的可復(fù)用織物，有可見污染物時按醫(yī)療廢物處理，無肉眼可見污染物若需復(fù)用可用流通蒸汽或煮沸消毒30min，或用環(huán)氧乙烷消毒處理。
2.4醫(yī)療廢物處理 發(fā)熱門診、隔離病區(qū)等潛在污染區(qū)和污染區(qū)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物和生活廢物均按醫(yī)療廢物處理。醫(yī)療廢物包裝3/4滿時，雙層封扎，離開污染區(qū)前包裝袋表面用1000mg/L含氯消毒劑噴灑消毒或加套一層醫(yī)療廢物包裝袋。在運送醫(yī)療廢物時，防止造成醫(yī)療廢物專用包裝袋銳器盒的破損，防止醫(yī)療廢物直接接觸身體，避免醫(yī)療廢物泄漏和擴(kuò)散。醫(yī)療廢物暫存處單獨設(shè)置區(qū)域存放，用1000mg/L的含氯消毒液對醫(yī)療廢物暫存處地面進(jìn)行消毒，每天兩次。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)有嚴(yán)密的封閉措施，設(shè)有工作人員進(jìn)行管理，防止非工作人員接觸醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物產(chǎn)生、運送、暫存、處置各環(huán)節(jié)需交接登記，嚴(yán)格執(zhí)行危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理，登記資料保存3年。
3加強(qiáng)防護(hù)和管理，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員和普通在院患者健康安全
3.1依據(jù)接觸污染物質(zhì)的風(fēng)險正確使用個人防護(hù)用品 評估工作人員在不同區(qū)域的接觸風(fēng)險，以及不同工作內(nèi)容的接觸風(fēng)險，選擇防護(hù)用品，為方便管理和規(guī)范防護(hù)行為，制訂分區(qū)域防護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)檢分診醫(yī)務(wù)人員。個人防護(hù)用品種類包括一次性帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩、面屏、一次性乳膠手套、隔離衣、工作鞋、工作服。發(fā)熱門診、隔離病區(qū)、檢驗科P2實驗室和放射科為肺炎患者做影像學(xué)檢查的醫(yī)務(wù)人員，救護(hù)車轉(zhuǎn)運人員，進(jìn)入污染區(qū)的保潔、維修、醫(yī)療廢物處理、尸體搬運人員等。個人防護(hù)用品種類包括一次性帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或面屏、一次性乳膠手套、分體工作服、一次性連體防護(hù)服、工作鞋(必要時穿工作靴，可浸泡消毒)、一次性高腰靴套、系帶式醫(yī)用外科口罩，其中為疑似患者或確診患者實施可能產(chǎn)生氣溶膠的操作(氣管插管、氣管切開等)佩戴正壓防護(hù)頭罩(替代護(hù)目鏡和面屏，但需佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩)。普通病區(qū)、其他輔診科室、保障科室(非COVID-19患者診療收治區(qū)域)工作的人員，個人防護(hù)用品包括醫(yī)用外科口罩、工作服、工作鞋、工作帽，視情況佩戴手套。在個人防護(hù)用品的穿脫使用過程中需要注意，務(wù)必確保醫(yī)用防護(hù)口罩最后摘除。脫卸時盡量少接觸污染面。脫卸防護(hù)裝備的每一步均應(yīng)進(jìn)行手消毒，所有防護(hù)裝備全部脫完后再次洗手、手消毒。復(fù)用防護(hù)用品直接放入專用容器內(nèi)消毒處理;一次性防護(hù)用品放入專用污物容器內(nèi)。嚴(yán)禁對醫(yī)用一次性防護(hù)服外噴灑消毒劑;嚴(yán)禁在醫(yī)用一次性防護(hù)服外加穿隔離衣;隔離衣不能代替醫(yī)用一次性防護(hù)服使用。防護(hù)用品應(yīng)嚴(yán)格按照各區(qū)域和通道的劃分情況，進(jìn)行選擇和使用。
3.2醫(yī)務(wù)人員健康監(jiān)測與管理 在發(fā)熱門診和隔離病區(qū)一線工作的醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險高、心理壓力大。通過設(shè)置合理班次、輪換制度避免醫(yī)務(wù)人員過度勞累。為一線醫(yī)護(hù)人員專設(shè)生活區(qū)域，加強(qiáng)后勤保障，確保有充足的營養(yǎng)和睡眠，并在生活區(qū)域內(nèi)做好感染防控工作。加強(qiáng)心理疏導(dǎo)緩解心理壓力。施行醫(yī)務(wù)人員體溫癥狀監(jiān)測日報告零報告制度和意外暴露報告制度，評估醫(yī)務(wù)人員暴露風(fēng)險，對未采取有效防護(hù)措施的醫(yī)務(wù)人員要實施隔離醫(yī)學(xué)觀察。
3.3普通病區(qū)患者防護(hù)與管理 普通病區(qū)應(yīng)加強(qiáng)病區(qū)管控，減少或避免探視，在日常的診療護(hù)理過程中，加強(qiáng)對住院患者的病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化。加強(qiáng)病房24h門禁管理，患者住院期間原則上不得離開病房，確需陪護(hù)的只安排1名固定陪護(hù)人員，并做好個人信息登記和有效防護(hù)。普通病區(qū)應(yīng)加強(qiáng)隔離病室的設(shè)置與管理。隔離病室滿足單間隔離要求。隔離病室主要用于安置本病區(qū)住院患者中，發(fā)現(xiàn)的符合病例定義的COVID-19疑似病例。隔離病室專人負(fù)責(zé)，診療物品專室專用。普通病區(qū)設(shè)置過渡病房，新入院患者安置在過渡病房，觀察3d，觀察期間如無發(fā)熱伴呼吸道癥狀，再轉(zhuǎn)入普通病房。
目前對SARS-CoV2-的認(rèn)識主要基于SARS冠狀病毒和MERS冠狀病毒，其本身的傳播特點和規(guī)律尚待明確，需要采取更為全面的防控措施，把涉及COVID-19患者收治過程中的每一個環(huán)節(jié)和每一項操作的細(xì)節(jié)措施做到位。COVID-19的醫(yī)院感染防控是在落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制基本制度的基礎(chǔ)上進(jìn)行強(qiáng)化，重點在于落實。疫情早期，一些醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員發(fā)生感染的主要原因是未被提示風(fēng)險、未能識別風(fēng)險、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行不到位、未能做好相應(yīng)的防護(hù)，這也提示要把防控培訓(xùn)的工作做在平時，扎實推行人人都是感控實踐者的理念，提高對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識和個人防護(hù)技的要求。
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