1 門診鑒別診斷
所有胸外科門診患者，應(yīng)常規(guī)詢問流行病學(xué)史，問診內(nèi)容包括：有無武漢或湖北旅行史，有無武漢或湖北省人員接觸史，近期2周內(nèi)有無發(fā)熱、咳嗽、氣促病史，近期內(nèi)有無野生動(dòng)物接觸史。
1.1肺部磨玻璃影或磨玻璃結(jié)節(jié)
肺部結(jié)節(jié)以及肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）是目前胸外科門診比較常見的病例，而此次2019-nCoV病毒肺炎的影像學(xué)早期表現(xiàn)同樣也是磨玻璃影為主。早期2019-nCoV病毒肺炎的CT表現(xiàn)為：單發(fā)或多發(fā)玻璃樣密度結(jié)節(jié)狀、斑片或片狀影，病變常位于外1/3肺野、胸膜下分布，局限性病變，表現(xiàn)為斑片狀、亞段或節(jié)段性分布為主[2-3]。這與磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺癌需要鑒別，后者同樣是表現(xiàn)為肺部磨玻璃影或磨玻璃結(jié)節(jié)，但病灶位置缺乏分布特點(diǎn)，病灶密度較均勻，邊界較清楚，一般隨訪2～3個(gè)月后無明顯吸收或快速增大者，方可考慮磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺癌。首次發(fā)現(xiàn)的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，務(wù)必要求隨訪觀察，避免將無癥狀的新型冠狀病毒肺炎誤診為早期肺癌。其他需要鑒別的疾病：（1）肺內(nèi)咯血形成的磨玻璃影：此類患者近期有明確的肺部咯血病史，肺內(nèi)積血可表現(xiàn)為肺磨玻璃影；（2）放療后形成的放射性肺炎：此類患者近期2～3個(gè)月有胸部或頸部放療病史；（3）外源性脂質(zhì)性肺炎：此類患者有外源性脂油吸入史，不伴有明顯發(fā)熱；（4）、免疫性肺炎：接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑（目前國內(nèi)主要為PD-1抑制劑）治療患者，PD-1治療后有部分患者出現(xiàn)免疫性肺炎，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征存在與2019-nCoV肺炎感染極為類似之處，如出現(xiàn)此類情況尤其是在無發(fā)熱情況下，需要進(jìn)行嚴(yán)格鑒別診斷；（5）其他病毒性肺炎引起的磨玻璃影包括流感病毒、CMV病毒等。
1.2肺部團(tuán)塊影伴斑片影
肺癌、肺結(jié)核、真菌感染、肺囊腫、細(xì)菌感染等都可以表現(xiàn)為肺部團(tuán)塊影，伴或不伴有斑片影。進(jìn)展期或重癥期肺炎，也表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片影或?qū)嵶冇?，對于肺?nèi)有明確團(tuán)塊影或斑片影患者，如果有肺炎可疑影像學(xué)表現(xiàn)，盡量避免行有創(chuàng)經(jīng)皮肺穿刺或經(jīng)氣管鏡下穿刺檢查，以免疫情擴(kuò)散。
2 手術(shù)指征
胸外科常見急診手術(shù)包括：自發(fā)性血?dú)庑亍⒆园l(fā)性食管破裂、開放性胸外傷、難治性大咯血、心臟壓塞等；胸外科限期手術(shù)：食管癌、浸潤型肺癌、胸腺癌或惡性胸腺瘤以及其他惡性胸部腫瘤；擇期手術(shù)包括：良性肺疾?。ú话榭┭那颉⒅U(kuò)、多耐藥結(jié)核等）、小于2cm的混合型磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌、純磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌、縱隔囊腫、良性縱隔腫瘤（神經(jīng)源性腫瘤、成熟畸胎瘤等）、賁門失弛緩癥、胃食管反流、膈疝、手汗癥等。常見的有創(chuàng)操作：閉式胸腔引流、心包穿刺、心包切開引流、經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)皮肺穿刺定位、氣管鏡檢查、氣管鏡吸痰、胃鏡、胃鏡下食管擴(kuò)張、胃鏡下食管異物取出術(shù)、支氣管腔內(nèi)超聲（endobronchialultrasonography，EBUS）、BUS等在流行期間前來就診擬行手術(shù)的患者，必須先行初步篩查。包括體溫、相關(guān)流行病學(xué)史，肺部CT和血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、甲乙流和血呼吸道5項(xiàng)病原體檢查。若CT提示肺部有多發(fā)斑片影及間質(zhì)改變，則須進(jìn)一步行新型冠狀病毒核酸檢測確診。如是擇期手術(shù)或有創(chuàng)操作，建議患者推遲手術(shù)安排；限期手術(shù)者，可以入院隔離觀察2周，術(shù)前完善2019-nCoV核酸檢測，未見發(fā)病，排除新型冠狀病毒感染，則常規(guī)開展手術(shù)治療；若確診新型冠狀病毒感染，應(yīng)轉(zhuǎn)至隔離病房或轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院行相關(guān)治療，治愈后，再評估后續(xù)治療。如需急診手術(shù)患者，應(yīng)術(shù)前急查2019-nCoV核酸檢測，邊做核酸檢測，邊做術(shù)前準(zhǔn)備；鑒于目前該病毒潛伏期較長，采樣主要是上呼吸道為主，單次檢測假陰性概率較高的現(xiàn)狀，即使檢測陰性，也建議按照陽性病例處理，術(shù)前入住隔離病房，術(shù)中采取三級防護(hù)機(jī)制。急診疑似或確診病例，危及生命體征的患者方可實(shí)施手術(shù)，術(shù)后予以隔離及抗病毒治療。術(shù)前檢測陰性患者，術(shù)中氣管插管后，通過雙腔管采取下呼吸道分泌物，再次行核酸檢測，以期提高檢測準(zhǔn)確性。而對參與確診或疑似新型冠狀病毒感染手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)進(jìn)行為期14日的醫(yī)學(xué)觀察，觀察期間出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。
3 手術(shù)消毒隔離措施
陽性或疑似患者于隔離病區(qū)完成術(shù)前準(zhǔn)備?；颊邞?yīng)放置于獨(dú)立的負(fù)壓手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，如果沒有負(fù)壓手術(shù)室，應(yīng)選擇獨(dú)立凈化機(jī)組的手術(shù)室，盡量避免與其他患者的交叉。盡可能精簡手術(shù)參與人數(shù)，手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士及麻醉醫(yī)師實(shí)施三級防護(hù)機(jī)制。麻醉醫(yī)師頭面部應(yīng)加帶面屏，防止氣管插管時(shí)感染，盡量在采取麻醉措施之后再行插管，以避免患者嗆咳，噴出痰液導(dǎo)致污染，氣管插管與呼吸回路之間放置一次性過濾器，以減少對呼吸回路的污染，在為患者吸痰時(shí)盡量使吸痰過程密閉。手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)間后不得隨意出入，所有外勤供應(yīng)由手術(shù)間外護(hù)士負(fù)責(zé)。接送患者過程中，患者要佩戴口罩，醫(yī)務(wù)人員要按要求佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并穿著防護(hù)服、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、手套、鞋套等。手術(shù)過程中，醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)應(yīng)嚴(yán)格按照三級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，上臺的外科醫(yī)生和洗手護(hù)士，在刷手服外應(yīng)穿著一次性防護(hù)服、一次性手術(shù)袍、防護(hù)拖鞋及鞋套，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、至少雙層手套。手術(shù)過程中，需要做好患者血液、分泌物、排泄物的防護(hù)，應(yīng)格外重視氣管插管、吸痰操作，及使用電外科設(shè)備（電刀、超聲刀、ligasure）過程中產(chǎn)生的氣溶膠。氣溶膠不因重力作用而沉降，可長期懸浮于空氣之中，危害較大，并可通過呼吸道侵入人體。因此，在吸痰時(shí)麻醉醫(yī)生同樣要做好防護(hù)，佩戴好護(hù)目鏡或防護(hù)面屏；使用電燒時(shí)，請醫(yī)生們盡可能調(diào)到可以接受的最小功率，及時(shí)吸走煙霧，盡量減少氣溶膠的擴(kuò)散。術(shù)后留置的胸腔引流瓶也具有感染性，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，注意做好隔離措施。手術(shù)標(biāo)本留置后按要求雙袋密封后送檢。術(shù)后應(yīng)對手術(shù)間進(jìn)行徹底消毒，經(jīng)感染管理科采樣檢測合格后方能再次使用。
4 胸外科術(shù)后相關(guān)癥狀的鑒別
4.1術(shù)后發(fā)熱的鑒別
胸外科術(shù)后患者發(fā)熱是臨床常見表現(xiàn)，肺部細(xì)菌性感染，胸膜腔感染或者是吸收熱都可以引起患者發(fā)熱。病毒性肺炎同樣可以表現(xiàn)為發(fā)熱，伴有氣促表現(xiàn)，術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，如果血象不高，出現(xiàn)淋巴細(xì)胞降低的，抗生素治療無效者，需要結(jié)合流行病學(xué)接觸史，排查2019-nCoV病毒性肺炎感染。
4.2術(shù)后胸悶氣促的鑒別
胸外科術(shù)后胸悶氣促的表現(xiàn)也是較為常見，常見的原因包括細(xì)菌性肺炎、肺不張，以及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等，少見原因包括肺栓塞，肺扭轉(zhuǎn)，間質(zhì)性肺炎急性加重。排除上述原因引起的胸悶氣促，需要進(jìn)一步行CT檢測及病毒核酸檢測，鑒別2019-nCoV肺炎感染。
（1）細(xì)菌性肺炎，肺不張或吸入性肺炎：均可表現(xiàn)為氣促、發(fā)熱伴肺內(nèi)多發(fā)斑片影，患者未必有明確的誤吸史，白細(xì)胞及中性粒占比顯著升高可以鑒別。
（2）間質(zhì)性肺炎急性加重：間質(zhì)性肺炎急性加重的患者既往有間質(zhì)性肺炎病史，術(shù)后間質(zhì)性肺炎加重，病灶也是以周邊肺胸膜下分布為主的磨玻璃樣影逐漸加重至肺實(shí)變，影像學(xué)上有類似表現(xiàn)，需要仔細(xì)鑒別。
（3）肺栓塞：術(shù)后肺栓塞也可表現(xiàn)為明顯的胸悶氣促，好發(fā)于術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)，起病較急，胸片可無明顯陰影，急診行CTPA發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈充盈缺損可以鑒別。
（4）支氣管胸膜瘺：支氣管胸膜瘺引起的肺內(nèi)播散，可以出現(xiàn)發(fā)熱伴胸悶氣促進(jìn)行性加重，如果瘺口較小，比較隱匿，影像學(xué)與新型冠狀病毒肺炎有類似表現(xiàn)，但肺部細(xì)菌性感染或胸膜腔感染，白細(xì)胞及中性粒占比顯著升高可以鑒別。
4.3術(shù)后咳嗽咳痰的鑒別胸外科術(shù)后咳嗽也是以干咳為主，常見與女性患者。少數(shù)2019-nCoV肺炎輕癥患者，無明顯胸悶或發(fā)熱表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為咳嗽或卡他癥狀，以干咳為主，與確診患者有密切接觸的咳嗽患者，必要時(shí)行核酸檢測，排除2019-nCoV肺炎感染。
5 預(yù)防治療相關(guān)性并發(fā)癥
5.1機(jī)械通氣相關(guān)性氣胸或縱隔氣腫
氣胸是機(jī)械通氣相對禁忌癥和常見并發(fā)癥，楊磊等統(tǒng)計(jì)31例SARS期間行機(jī)械通氣的患者，共用9例患者發(fā)生氣胸或縱隔氣腫?？v隔氣腫或氣胸的發(fā)生，除了與機(jī)械輔助通氣時(shí)氣道峰壓有關(guān)，也與肺部病理改變以及長時(shí)間高濃度氧的吸入、應(yīng)用大劑量激素等綜合因素密切相關(guān)。正壓通氣加重氣胸肺壓縮程度，機(jī)械通氣合并氣胸時(shí)，多為大量氣胸，張力性氣胸，可出現(xiàn)縱隔氣腫，皮下氣腫，氧合下降，患者更容易出現(xiàn)低氧血癥及血流動(dòng)力學(xué)紊亂，血壓下降，心率增快，縱隔氣管移位，甚至死亡。因此在保證有效通氣的前提下，應(yīng)盡可能降低氣道峰壓值，可采用藥物降低氣道阻力，避免壓力過高導(dǎo)致氣胸或縱隔氣腫。發(fā)病后應(yīng)定期監(jiān)測胸部X線片，如患者突然出現(xiàn)呼吸困難、煩燥不安、心率加快、甚至紫紺、意識障礙，則應(yīng)考慮氣胸或縱隔氣腫的發(fā)生。如有氣管移位，呼吸音減低，頸部、胸前區(qū)皮下氣腫等表現(xiàn)，結(jié)合胸部X線片基本可確診。一旦發(fā)生，應(yīng)立即行胸腔穿刺排氣，如有縱隔氣腫，需切開縱隔引流排氣或（和）胸部第2肋間行胸腔閉式引流排氣，必要時(shí)加負(fù)壓吸引。
5.2氣管插管后損傷
YJ/J50 高級人體氣管插管訓(xùn)練模型
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氣管插管損傷包括非梗阻性損傷和梗阻性損傷。非梗阻性損傷包括：插管后氣管支氣管撕裂傷、獲得性氣管食管瘺以及氣管無名動(dòng)脈瘺；梗阻性損傷主要是氣管狹窄性病變。氣管插管后狹窄（postintubation tracheal stenosis，PITS），可由經(jīng)喉插管或氣管切開術(shù)引發(fā)。PITS病因與氣管環(huán)獨(dú)特的解剖特點(diǎn)相關(guān)，后者血供僅來源于氣管粘膜下的血管叢。狹窄常位于套囊壓迫的位置，套囊作用于氣管黏膜的壓力大于粘膜毛細(xì)血管灌注壓時(shí)，引起黏膜缺血性壞死、潰瘍和軟骨炎，纖維化愈合的環(huán)形損害導(dǎo)致進(jìn)行性氣管狹窄。PITS主要表現(xiàn)為：（1）進(jìn)行性呼吸困難；（2）哮鳴和喘鳴；（3）分泌物潴留引起的間歇性阻塞?？赡軙?huì)發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)的肺炎或重癥肺炎。使用高容低壓氣囊的氣管插管或氣管切開有助于減少PITS的發(fā)生，氣管插管機(jī)械通氣不宜過長，預(yù)計(jì)超過1周者，合并心衰、糖尿病或休克對氣管插管耐受性較差者，宜盡早行氣管切開；切口不宜過大、過高，以盡量少損傷氣管環(huán)為宜；選擇合適大小的套管，定時(shí)監(jiān)測套囊壓力，定時(shí)放松插管氣囊可有效預(yù)防PITS。目前全國醫(yī)療系統(tǒng)都在積極抗擊此次疫情，胸外科醫(yī)師也應(yīng)高度重視新型冠狀病毒肺炎疫情的防控，在臨床工作中提高警惕，規(guī)范操作，科學(xué)防治，才能阻斷病毒傳播，早日打贏這場疫情防控阻擊戰(zhàn)。勠力同心，共克時(shí)疫，向所有奮戰(zhàn)在一線的醫(yī)技護(hù)人員致敬！