YJ/H111 全功能創(chuàng)傷護(hù)理人
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YJ/J110 高級創(chuàng)傷護(hù)理模型
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隨著國家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，特別是道路交通事業(yè)的突飛猛進(jìn)，創(chuàng)傷代表著日益嚴(yán)重的全球醫(yī)療危機(jī)，占全球疾病負(fù)擔(dān)的10%，低收入和中等收入國家受創(chuàng)傷性傷害負(fù)擔(dān)的影響最大。在年齡＜44歲人群中，創(chuàng)傷是其死亡的主要原因，而且將會進(jìn)一步惡化。有研究表明道路交通傷是當(dāng)今世界范圍內(nèi)第五大致死原因，預(yù)計(jì)2030年將上升為第三大致死原因。而據(jù)公安部門統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國大陸每年發(fā)生交通事故70多萬起，有130多萬人受傷，其中8萬～10萬人因傷致死，已成為中國除腦中風(fēng)和冠心病之后的第三大死亡原因。研究指出多達(dá)一半的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者并沒有得到理想的治療，在創(chuàng)傷死亡患者中2.5%～14%被確定為潛在臨床可預(yù)防。因此創(chuàng)傷救治能力的提高是迫切需要關(guān)注的問題，院前/院內(nèi)階段在多學(xué)科的救治團(tuán)隊(duì)中，護(hù)理人員作為評估者、實(shí)施者、協(xié)調(diào)者、管理者、教育者，在降低患者病死率
和發(fā)病率過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。
創(chuàng)傷作為一門新興的學(xué)科，護(hù)理人員多數(shù)沒有接受到正規(guī)的創(chuàng)傷相關(guān)教育或受到充足的創(chuàng)傷相關(guān)培訓(xùn)，低年資護(hù)士并沒有足夠的知識、技能和經(jīng)驗(yàn)，在處理大量受傷患者時(shí)缺乏相應(yīng)的技巧和信心。我國目前雖已重視，但創(chuàng)傷急救醫(yī)療系統(tǒng)仍不夠完善且多集中于醫(yī)師層面，護(hù)理人員缺乏相關(guān)系統(tǒng)、規(guī)范、專業(yè)的培訓(xùn)項(xiàng)目。在此需求下，國內(nèi)相關(guān)專業(yè)人員也在進(jìn)行相關(guān)探索，本文旨在回顧當(dāng)前國內(nèi)外可利用的救治培訓(xùn)課程及發(fā)展現(xiàn)狀，以幫助確定如何最好地提供創(chuàng)傷培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理人員對創(chuàng)傷患者的最佳實(shí)踐護(hù)理。
1 護(hù)士在創(chuàng)傷救治中的角色和重要地位
隨著創(chuàng)傷救治理念的提出，以創(chuàng)傷救治小組的形式進(jìn)行患者院內(nèi)救治的概念越來越被認(rèn)可。盡管這些小組的成員和規(guī)模因當(dāng)?shù)刭Y源而異，但通常包括小組組長、急診/骨科/創(chuàng)傷救治中心/其他外科、護(hù)士、相關(guān)治療師或技師等，團(tuán)隊(duì)組成分為3醫(yī)3護(hù)、2醫(yī)2護(hù)、1醫(yī)2護(hù)、1醫(yī)1護(hù)不等，護(hù)士在其中最佳數(shù)量不統(tǒng)一。但共同原則是團(tuán)隊(duì)成員固定位置、明確職責(zé)、各司其職，快速高效、共同配合全面救治過程。護(hù)理人員應(yīng)具備急診科、監(jiān)護(hù)室護(hù)士等多維度的角色定位與職責(zé)，包括氣道和呼吸評估、支具固定、氧氣吸入、標(biāo)本采集、靜脈通道建立及液體輸注、生命體征監(jiān)測、疼痛管理、文字記錄、醫(yī)囑錄入提醒與審核、組員職責(zé)督促與組間協(xié)調(diào)、與其他部門溝通與管理。除上述之外創(chuàng)傷護(hù)士應(yīng)承擔(dān)醫(yī)師到達(dá)前的準(zhǔn)備工作、小組組長到達(dá)前的指導(dǎo)工作、體溫控制、協(xié)助置管、感染控制及與警方/患者家屬聯(lián)絡(luò)與心理支持等。
2 國內(nèi)外護(hù)士創(chuàng)傷救治培訓(xùn)回顧
美國外科醫(yī)生協(xié)會(the American College of Surgeons，ACS)“為創(chuàng)傷患者提供最佳救治資源”中指出所有經(jīng)過認(rèn)證的創(chuàng)傷中心都必須接受專業(yè)教育，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ級創(chuàng)傷中心的醫(yī)院必須提供一種機(jī)制來為參與創(chuàng)傷救治的護(hù)理人員提供創(chuàng)傷相關(guān)教育。由于相關(guān)教育的標(biāo)準(zhǔn)具有非特異性和靈活性，不同研究針對其培訓(xùn)課程、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)形式進(jìn)行了探索，具體如下。
2.1 高級創(chuàng)傷生命支持 高級創(chuàng)傷生命支持(the Advanced Trauma Life Support System，ATLS)，由1978年ACS及其創(chuàng)傷委員會開發(fā)，2019年進(jìn)行了教材第10個(gè)版本的更新。ATLS為創(chuàng)傷救治提供了一套系統(tǒng)化、有效的、易于記憶的評估方法和救治技巧，共包括2.5d的培訓(xùn)課程，已向80多個(gè)國家的100多萬名醫(yī)師傳授ATLS課程，是全球范圍內(nèi)最廣泛和公認(rèn)的培訓(xùn)項(xiàng)目，培訓(xùn)完成后有相應(yīng)證書發(fā)放。ATLS為學(xué)員提供了一種安全、可靠的方法來立即處理受傷患者，并提供了必要的基本知識，包括迅速準(zhǔn)確地評估患者病情、按優(yōu)先順序復(fù)蘇和穩(wěn)定患者、確定患者需求是否超出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力范圍、安排患者進(jìn)行合理的轉(zhuǎn)運(yùn)、確保在評估/復(fù)蘇或轉(zhuǎn)移過程中提供最佳救治護(hù)理。其課程系統(tǒng)培訓(xùn)形式主要包括場景模擬、實(shí)踐技能教學(xué)、講座、討論及考核等環(huán)節(jié)。
1997年，ACS中國香港分院為來自我國不同專業(yè)和醫(yī)院的2100多名醫(yī)師提供了培訓(xùn)服務(wù)。但由于該課程基于美國的制度和實(shí)踐，與我國創(chuàng)傷原因比例存在很大差異，另外其費(fèi)用約為100英鎊且由特定的師資隊(duì)伍進(jìn)行英文授課，限制了其內(nèi)容的更新和國內(nèi)學(xué)員的可及性。2016年，ACS中國香港分院協(xié)同香港大學(xué)深圳醫(yī)院開展了普通話版的ATLS課程培訓(xùn)，取得了較好的培訓(xùn)效果。
2.2 院前創(chuàng)傷生命支持 院前創(chuàng)傷生命支持(Prehospital Trauma Life Support，PHTLS)的概念為ACS1980年提出，PHTLS在ATLS的基礎(chǔ)上增加了院前階段的急救，其共同特點(diǎn)是在如何接觸、優(yōu)先處理和治療多名受傷患者方面有清晰和標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)則。PHTLS是一門培訓(xùn)課程，旨在院前環(huán)境中，向創(chuàng)傷患者傳授系統(tǒng)的治療方法，目的是快速準(zhǔn)確地評估患者的生理狀態(tài)，根據(jù)優(yōu)先級進(jìn)行治療，判斷患者是否危重，是否需要快速搶救和運(yùn)送，最重要的是要預(yù)防繼發(fā)性損傷，認(rèn)識到初始治療時(shí)機(jī)的重要性，并確保最高標(biāo)準(zhǔn)的救治護(hù)理。PHTLS為參與救治的人員提供知識、技能和必要的行為指導(dǎo)，該課程對所有涉及嚴(yán)重受傷患者初始管理的專業(yè)人員開放，包括醫(yī)師和護(hù)士。PHTLS是美國國家急救醫(yī)師學(xué)會支持的全球性培訓(xùn)項(xiàng)目之一，在美國不斷傳播，并被美軍采用，現(xiàn)已經(jīng)被五十多個(gè)國家引進(jìn)，一百多個(gè)培訓(xùn)點(diǎn)采用，并且進(jìn)行內(nèi)容的定期循證證據(jù)審查。該培訓(xùn)書籍已經(jīng)出版第7版，國內(nèi)趙銥民、黎檀實(shí)等于2015年進(jìn)行翻譯，詳細(xì)介紹了創(chuàng)傷的評估與處理、特定交通事故損傷和故意傷害事件損傷、大規(guī)模人員傷亡和恐怖襲擊的應(yīng)對與處理、環(huán)境損傷等，并且增加了軍事醫(yī)學(xué)部分。
2.3 高級創(chuàng)傷護(hù)理課程 ATLS課程主要為醫(yī)師提供危重癥患者救治的理論和實(shí)踐技能，護(hù)士作為救治團(tuán)隊(duì)之一也以觀察者身份參與。隨著創(chuàng)傷救治體系的不斷發(fā)展，越來越多臨床工作者認(rèn)為此課程對于護(hù)士不夠具體，應(yīng)進(jìn)一步專業(yè)化。高級創(chuàng)傷護(hù)理課程(Advanced TraumaCarefor Nurses，ATCN)成立于1990年，得到了英國皇家護(hù)理學(xué)院和英國皇家外科學(xué)院的全力支持。其特色是針對注冊護(hù)士，旨在提高她們對多發(fā)創(chuàng)傷患者的管理知識，課程與ATLS同時(shí)開設(shè)，由創(chuàng)傷護(hù)士協(xié)會主辦。共包括ATLS的2.5d課程和額外2.5d的護(hù)理相關(guān)內(nèi)容組成，學(xué)員在前2.5d內(nèi)旁聽ATLS課程，在測試期間與醫(yī)師組分開，通過ATCN技能站進(jìn)行護(hù)理技能培訓(xùn)，包括初始評估和管理、氣道和通氣管理、兒科創(chuàng)傷、出血性休克、骨骼肌肉及脊柱脊髓損傷、顱腦損傷等，其所需費(fèi)用約為659英鎊。ACTN每門課程都有課程協(xié)調(diào)員，課程安排要在上課前由委員會進(jìn)行審核，不允許臨時(shí)修改，且要提前30d為學(xué)員提供可利用的ATCN和ATLS手冊，由學(xué)員在課程網(wǎng)站上訂購，不允許個(gè)人轉(zhuǎn)售。其課程注冊人數(shù)通常為16人，允許開設(shè)更多學(xué)員的學(xué)生課程，但必須堅(jiān)持學(xué)員與教師為1∶6的原則，且必須獲得ATLS課程的批準(zhǔn)，對于教員也有嚴(yán)格的準(zhǔn)入和比例要求。這種模式很特殊，因?yàn)槠渲饕繕?biāo)是培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神，而團(tuán)隊(duì)合作首先從培訓(xùn)醫(yī)師和護(hù)士開始，目前ATCN為美國超過25個(gè)州和30多個(gè)國際站點(diǎn)提供服務(wù)。
2.4創(chuàng)傷護(hù)理核心課 程創(chuàng)傷護(hù)理核心課程(theadvent of the Trauma Nursing Core Course，TNCC)于1990年美國首次提出，由急診護(hù)士協(xié)會開設(shè)，目前課程教材已更新至第7版，目前主要是創(chuàng)傷護(hù)士認(rèn)證的入門培訓(xùn)課程，每4年要重新再培訓(xùn)一次。和ATLS和ATNC相似，課程共包括2d的理論和實(shí)踐技能培訓(xùn)，所需費(fèi)用約為450英鎊。內(nèi)容包括初始評估、休克、具體部位的損害控制、特殊人群創(chuàng)傷、心理社會護(hù)理、制動(dòng)/轉(zhuǎn)運(yùn)、燒傷、創(chuàng)傷的流行病學(xué)/生物力學(xué)及致傷機(jī)制等。主要采取的教學(xué)方式為講座、專題報(bào)告、小組討論、技能展示、情景模擬(標(biāo)準(zhǔn)化患者)。研究指出雖然TNCC涵蓋了與ATNC類似的領(lǐng)域，但它不包括與創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)合作相關(guān)的內(nèi)容，而團(tuán)隊(duì)工作現(xiàn)在被視為對患者結(jié)局具有重要貢獻(xiàn)的因素。
2.5中國創(chuàng)傷救治培訓(xùn)護(hù)理版 “中國創(chuàng)傷救治培訓(xùn)”(China Trauma Care Training，CTCT)是由中國醫(yī)師協(xié)會與全國嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治培訓(xùn)中心主辦，CTCT專家委員會承辦的我國首個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)傷救治精品醫(yī)學(xué)繼教項(xiàng)目。2015年5月確定項(xiàng)目建設(shè)，2016年7月在青海西寧啟動(dòng)。項(xiàng)目目的是幫助接受培訓(xùn)者按照標(biāo)準(zhǔn)化流程更安全有效地救治重大創(chuàng)傷患者和大量傷亡人員。CTCT護(hù)理版(CTCT-nurse，CTCT-N)是CTCT系列培訓(xùn)課程之一，主要針對創(chuàng)傷中心的護(hù)理人員，包括院前急救、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、創(chuàng)傷外科、麻醉科及其他外科專科等創(chuàng)傷救治各個(gè)階段的相關(guān)護(hù)理人員，依據(jù)創(chuàng)傷救治循證醫(yī)學(xué)原則及國際最新進(jìn)展，結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀設(shè)計(jì)的為期1d的培訓(xùn)課程，使護(hù)理人員能安全、規(guī)范和高效地協(xié)助醫(yī)師完成評估和處置嚴(yán)重創(chuàng)傷患者。培訓(xùn)內(nèi)容包括:院前急救、創(chuàng)傷護(hù)士及團(tuán)隊(duì)管理、常用創(chuàng)傷評分、急診創(chuàng)傷救治流程及護(hù)理配合、創(chuàng)傷護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)、急性創(chuàng)面的分類與處置、危重患者觀察與護(hù)理、圍術(shù)期護(hù)理等。培訓(xùn)形式為課前/課后座談與測試、理論授課、工作坊、視頻教學(xué)等，并統(tǒng)一授課PPT模板、服裝和胸牌等營造強(qiáng)烈的現(xiàn)場參與感，努力通過標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施達(dá)成同質(zhì)化授課效果?？紤]到培訓(xùn)時(shí)間短、授課內(nèi)容多、參會人數(shù)有限等問題，培訓(xùn)當(dāng)天可通過平臺進(jìn)行現(xiàn)場直播，課后亦可進(jìn)行視頻回看，鞏固培訓(xùn)效果。2019年6月CTCT-N在湖北武漢站啟動(dòng)，截止至2019年10月31日，已經(jīng)在3個(gè)省市舉辦，取得了巨大的成功。
2.6歐洲創(chuàng)傷課程 為了滿足英國及歐洲其他國家工作學(xué)員的需要，歐洲復(fù)蘇委員會在2006年創(chuàng)建了歐洲創(chuàng)傷課程(European Trauma Course，ETC)，目前已經(jīng)在20多個(gè)歐洲國
家施行。ETC是一個(gè)持續(xù)2.5d的創(chuàng)新多學(xué)科課程，旨在創(chuàng)建一個(gè)有效和組織良好的創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)，為醫(yī)院急診部門醫(yī)師和其他創(chuàng)傷相關(guān)醫(yī)護(hù)專業(yè)人員針對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的初步救治提供幫助。它主要采用基于模塊化的場景教學(xué)，通過工作坊和技能站提供最現(xiàn)代化的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，其特點(diǎn)為重視團(tuán)隊(duì)合作、團(tuán)隊(duì)溝通、決策、計(jì)劃、任務(wù)分工和情景評估，而非技能類操作，重視實(shí)踐而不是說教教學(xué)。場景模塊涵蓋了創(chuàng)傷復(fù)蘇的所有主要方面，在參與過程中學(xué)員被分成4人一組，分別扮演小組組長和小組成員的角色，每個(gè)場景之后，進(jìn)行角色輪換，讓所有學(xué)員有機(jī)會理解和實(shí)踐創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)中的每個(gè)功能，每小組有2名教師進(jìn)行管理。
2.7其他 另外尚存一些雖沒有在全國范圍內(nèi)形成規(guī)模，但已經(jīng)在某些試點(diǎn)或院內(nèi)開展的培訓(xùn)課程，如日本高級創(chuàng)傷手術(shù)管理課程(the Advanced Trauma Operative Management，ATOM)，其形式與ATCN相似，護(hù)理人員與醫(yī)師ATOM課程同步運(yùn)行，課程僅需1d，由經(jīng)驗(yàn)豐富的教師以1∶1的比例與學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，課程以模擬訓(xùn)練為主，確保個(gè)性化的培訓(xùn)和注意力，其核心不僅包括創(chuàng)傷救治技能培訓(xùn)，還提供了人員/資源管理和其他團(tuán)隊(duì)建設(shè)技巧方法
。針對目前護(hù)理創(chuàng)傷培訓(xùn)中很少或僅使用一些低保真模擬教學(xué)現(xiàn)象，美國俄亥俄州立大學(xué)韋克斯納醫(yī)學(xué)中心開發(fā)了創(chuàng)傷技能培訓(xùn)課程，課程共需2d，每組4～5名學(xué)員，分組輪流參與高保真模擬站、教學(xué)站、技能站、現(xiàn)場匯報(bào);mini小組制度保障每個(gè)組員都能參與，主題涵蓋了創(chuàng)傷領(lǐng)導(dǎo)力、創(chuàng)傷評估、致傷機(jī)制、各種類型的損傷以及特殊人群的損害控制。另外在軍隊(duì)等特殊人群中，除了上文的ATLS和PHTLS外，也有相關(guān)的培訓(xùn)項(xiàng)目在國際上比較公認(rèn)，包括美國急癥醫(yī)學(xué)院及美國國家院前急癥醫(yī)師協(xié)會的國際創(chuàng)傷生命支持(International Trauma Life Support，ITLS)、急救創(chuàng)傷救治(Emergency Trauma Care，ETC)、美軍戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(Tactical Combat Casualty Care，TCCC)、美國陸軍創(chuàng)傷訓(xùn)練中心(theU.S.ArmyTrauma TrainingCenter，ATTC)、世界初級創(chuàng)傷救治委員會的初級創(chuàng)傷救治(PrimaryTraumaCare，PTC)。
3 護(hù)理人員創(chuàng)傷救治培訓(xùn)的不足與展望
3.1目前存在的問題 Barleycorn發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷相關(guān)培訓(xùn)存在的障礙因素包括培訓(xùn)費(fèi)用高、缺乏有效的資源、課程的設(shè)置中對護(hù)理水平定位太高、缺乏學(xué)習(xí)假期、沒有可利用的師資團(tuán)隊(duì)以及有些人認(rèn)為沒有必要進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。我國在開展的兩期CTCT-N培訓(xùn)過程中學(xué)員也反饋培訓(xùn)時(shí)間短、涉及內(nèi)容多、學(xué)員動(dòng)手機(jī)會少、培訓(xùn)費(fèi)用有困難、創(chuàng)傷救治護(hù)理培訓(xùn)未得到領(lǐng)導(dǎo)者重視等問題。研究建議應(yīng)重視對網(wǎng)絡(luò)資源和實(shí)驗(yàn)中心模擬教學(xué)資源的利用，明確嚴(yán)重創(chuàng)傷救治護(hù)士需具備的能力框架，并對參與培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行分層，根據(jù)其不同的工作經(jīng)驗(yàn)水平，開展不同層次的專業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容。
3.2應(yīng)注重培訓(xùn)后效果 盡管很多研究中都指出護(hù)理團(tuán)隊(duì)的創(chuàng)傷救治培訓(xùn)非常重要，但很難權(quán)衡其對創(chuàng)傷救治護(hù)理質(zhì)量短期和長期的效果影響，缺乏其實(shí)施后效果的研究。既往研究中主要對學(xué)員創(chuàng)傷救治相關(guān)的自信心、知識、主要操作技能及解決問題的能力進(jìn)行測試，且多以自我評估為主，缺乏客觀指標(biāo)及遠(yuǎn)期指標(biāo)追蹤，只是作為研究的局限性或進(jìn)一步的研究方向。因此對于國內(nèi)創(chuàng)傷相關(guān)培訓(xùn)也應(yīng)進(jìn)一步開展研究來主客觀評估護(hù)士在創(chuàng)傷護(hù)理中的作用以及當(dāng)前創(chuàng)傷課程對患者結(jié)局的影響。
3.3培訓(xùn)應(yīng)持續(xù)進(jìn)行 文獻(xiàn)指出盡管ATLS課程被認(rèn)為是創(chuàng)傷培訓(xùn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但參加ATLS課程的護(hù)士很少能夠完全獲取到她們所需要的技能，而那些參加ATLS/ATNC等正式課程的護(hù)士往往在完成課程后6個(gè)月內(nèi)迅速喪失技能。在臨床中筆者也發(fā)現(xiàn)，由于創(chuàng)傷患者的隨機(jī)性較大且護(hù)士輪班周期較快，護(hù)士培訓(xùn)后獲得的嚴(yán)重創(chuàng)傷救治技能使用頻率不是很高。在此情況下，定期反復(fù)的培訓(xùn)及周期性的學(xué)習(xí)是必不可少的。另外為保障知識和循證實(shí)踐的持續(xù)修改和完善，以獲得更好的教育和臨床效果，講師團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)定期進(jìn)行更新，研究建議應(yīng)每1年或2年而不是4年或更久更新一次，培訓(xùn)教材也應(yīng)每4年進(jìn)行一次修訂。
4 小結(jié)
隨著醫(yī)療創(chuàng)傷救治體系逐步健全，護(hù)士作為創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)的重要組成部分，應(yīng)充分認(rèn)識到自己的角色與作用，根據(jù)醫(yī)院的定位和性質(zhì)，明確護(hù)理員需具備的核心能力及優(yōu)先次序，明確教育需求和可能存在的障礙因素，細(xì)化培訓(xùn)目標(biāo)，建立標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)課程，實(shí)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范救治理論和技能水平的逐步提高，保障患者安全。