YJ/CPR160 新生兒心肺復(fù)蘇模擬人
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2015年，我國孕產(chǎn)婦死亡率下降至20.1/10萬，新生兒死亡率下降至5.4‰，新生兒死亡占5歲以下兒童死亡的50.5%，是全球新生兒占5歲以下兒童死亡超過40%的35個(gè)需要優(yōu)先干預(yù)的國家之一。2016年，中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目組修定并發(fā)表了“中國新生兒復(fù)蘇指南(2016年版)”，同年還發(fā)表了“新生兒窒息診斷的專家共識(shí)”和“新生兒重度窒息瀕死而復(fù)蘇方法的建議”等。新生兒窒息不僅要強(qiáng)調(diào)復(fù)蘇，還需要注意預(yù)防，更需要婦產(chǎn)科醫(yī)生重視新生兒復(fù)蘇和預(yù)防窒息。本文介紹新生兒復(fù)蘇相關(guān)問題的一些進(jìn)展。
一、新生兒窒息的診斷
新生兒窒息(asphyxia)是指由于分娩過程中的各種原因使新生兒出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致全身多臟器損害的一種病理生理狀況，正確復(fù)蘇是降低新生兒窒息死亡率和傷殘率的主要手段。新生兒窒息的本質(zhì)是胎盤-胎兒血流氣體交換障礙，導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒及器官功能障礙。1996年，美國兒科學(xué)會(huì)(American Academyof Pediatrics，AAP)和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG)在更新的Apgar評(píng)分共識(shí)中提出，新生兒分娩“窒息”導(dǎo)致急性神經(jīng)損傷應(yīng)該符合以下幾點(diǎn)：(1)臍動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重的代謝或混合性酸中毒(pH值＜7.0)。
(2)5min后Apgar評(píng)分為0～3分。(3)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如癲癇、昏迷，或肌張力減退。(4)出現(xiàn)器官功能衰竭。這一分娩“窒息”導(dǎo)致急性神經(jīng)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)沿用至今。關(guān)于臍動(dòng)脈血?dú)庠\斷窒息的標(biāo)準(zhǔn)值，普遍接受按臍動(dòng)脈血pH值＜7.0診斷新生兒窒息。中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)新生兒復(fù)蘇學(xué)組組織相關(guān)專家討論，提出關(guān)于結(jié)合Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)鈖H值診斷新生兒窒息的具體方案。在分娩時(shí)的缺氧缺血事件中需要考慮許多其他因素，其中包括胎心監(jiān)測(cè)無反應(yīng)型和異常的臍動(dòng)脈血?dú)?、臨床腦功能、神經(jīng)影像學(xué)結(jié)果、新生兒腦電圖、胎盤病理檢查、血液檢查和多器官功能障礙等。
二、Apgar評(píng)分的局限性
新生兒Apgar評(píng)分是一種公認(rèn)的用于評(píng)估剛出生新生兒狀態(tài)及需要復(fù)蘇患兒復(fù)蘇效果的簡(jiǎn)便方法，在復(fù)蘇評(píng)估方面，5minApgar評(píng)分，特別是1min和5min評(píng)分之間的變化，是反應(yīng)復(fù)蘇效果的一個(gè)重要指標(biāo)。由于較少10minApgar評(píng)分為0分的新生兒幸存后無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，對(duì)于出生后10min以上Apgar評(píng)分為0分的患兒，Apgar評(píng)分可決定是否需要繼續(xù)復(fù)蘇。2015年新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目指南也支持：“如果你能確認(rèn)新生兒已經(jīng)檢測(cè)至少10min仍沒有心率，可以適當(dāng)終止繼續(xù)復(fù)蘇” 。新生兒Apgar評(píng)分是在一個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)新生兒的生理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，具有主觀性。有很多因素會(huì)影響新生兒Apgar評(píng)分，包括產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜或麻醉、先天畸形、妊娠胎齡、外傷和評(píng)分者主觀因素。沒有窒息的健康早產(chǎn)兒也可能會(huì)因?yàn)榘l(fā)育不成熟而得到低評(píng)分。低Apgar評(píng)分的發(fā)生率與出生體重呈負(fù)相關(guān)。對(duì)于個(gè)體新生兒而言，低評(píng)分不能預(yù)測(cè)其發(fā)病率或死亡率。由于復(fù)蘇必須在1min評(píng)分前開始，新生兒Apgar評(píng)分不能用來決定是否需要復(fù)蘇、復(fù)蘇步驟及何時(shí)開始復(fù)蘇。評(píng)分不能單獨(dú)作為新生兒窒息的診斷依據(jù)。Apgar評(píng)分不能完全用于預(yù)測(cè)個(gè)體新生兒死亡率或神經(jīng)系統(tǒng)問題。為了準(zhǔn)確描述復(fù)蘇新生兒，并提供精準(zhǔn)的信息和數(shù)據(jù)收集，AAP和ACOG鼓勵(lì)應(yīng)用擴(kuò)展Apgar評(píng)分表格，對(duì)復(fù)蘇干預(yù)過程進(jìn)行記錄。如果新生兒Apgar評(píng)分5min＜7分，應(yīng)每間隔5min重復(fù)評(píng)估一次，直至20min。
三、新生兒復(fù)蘇指南
2016年版中國新生兒復(fù)蘇指南與2011年版指南主要內(nèi)容相似，部分借鑒了美國2015年新生兒復(fù)蘇指南，主要內(nèi)容如下。
1．復(fù)蘇人員：強(qiáng)調(diào)確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。加強(qiáng)產(chǎn)科和兒科合作，將新生兒復(fù)蘇技能培訓(xùn)制度化。
2．復(fù)蘇步驟：新生兒復(fù)蘇分為4個(gè)步驟：(1)快速評(píng)估(或有無活力評(píng)估)和初步復(fù)蘇。(2)正壓
通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)。(3)氣管插管正壓通氣和胸外按壓。(4)藥物和(或)擴(kuò)容。
3．初步復(fù)蘇：如羊水有胎糞污染，進(jìn)行有無活力評(píng)估及對(duì)無活力新生兒在20s內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。
4．正壓通氣是新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，對(duì)有以上指征者，要求在“黃金一分鐘”內(nèi)實(shí)施有效的正壓通氣。經(jīng)30s有效正壓通氣后，如心率＜60次/min，應(yīng)氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。
5．在有條件的醫(yī)院，對(duì)有指征患兒經(jīng)口氣管插管或應(yīng)用喉罩氣道。胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3∶1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約l20個(gè)動(dòng)作。胸外按壓時(shí)給氧濃度增加至100%。推薦拇指法胸外按壓。
6．藥物應(yīng)用：對(duì)正壓通氣和胸外按壓45～60s后心率持續(xù)＜60次/min患兒應(yīng)用藥物，最常用的藥物為腎上腺素，可經(jīng)臍靜脈或氣管內(nèi)途徑給藥。對(duì)存在低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對(duì)其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)推薦生理鹽水?dāng)U容。
7．復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)。
8．如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的醫(yī)療單位可給予亞低溫治療。2016年版中國新生兒復(fù)蘇指南與2015年美國新生兒復(fù)蘇指南及2011年版中國新生兒復(fù)蘇指南的主要異同要點(diǎn)。
1．羊水評(píng)估：2015年美國新生兒復(fù)蘇指南不再評(píng)估羊水。2016年版中國新生兒復(fù)蘇指南，繼續(xù)評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：(1)足月嗎?(2)羊水清嗎?(3)有哭聲或呼吸嗎?(4)肌張力好嗎?
2．羊水胎糞污染：2015年美國新生兒復(fù)蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時(shí)常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞。根據(jù)我國國情和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，2016年版指南推薦：當(dāng)羊水胎糞污染時(shí)，仍首先評(píng)估新生兒有無活力：新生兒有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；新生兒無活力時(shí)，應(yīng)在20s內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時(shí)，應(yīng)快速清理口鼻后立即開始正壓通氣。
3．延遲臍帶結(jié)扎：2015年美國新生兒復(fù)蘇指南推薦延遲臍帶結(jié)扎。建議對(duì)于出生時(shí)不需要復(fù)蘇的足月兒和早產(chǎn)兒，延遲臍帶結(jié)扎30s以上，但對(duì)于出生時(shí)需要復(fù)蘇的嬰兒，目前尚無足夠證據(jù)推薦何時(shí)進(jìn)行臍帶結(jié)扎；對(duì)胎齡＞29周的嬰兒，不推薦常規(guī)的臍帶擠壓。2016年版中國新生兒復(fù)蘇指南沒有相關(guān)推薦。
4．早產(chǎn)兒用氧從低濃度開始：建議對(duì)于胎齡＜35周的早產(chǎn)兒進(jìn)行初始復(fù)蘇，應(yīng)給予低濃度氧(21%～30%)，逐漸增加到目標(biāo)血氧飽和度，即導(dǎo)管前血氧飽和度接近健康足月兒血氧飽和度范圍。不推薦早產(chǎn)兒初始復(fù)蘇時(shí)給予高濃度氧(65%或更高)。2016年版中國新生兒復(fù)蘇指南有相似推薦。
5．心率評(píng)估：2015年美國新生兒復(fù)蘇指南推薦快速準(zhǔn)確的評(píng)估心率。建議在足月兒和早產(chǎn)兒復(fù)蘇中，三導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于快速準(zhǔn)確地評(píng)估新生兒心率。但心電圖的使用并不能替代脈搏血氧測(cè)定法對(duì)新生兒血氧飽和度的監(jiān)測(cè)?？紤]到我國國情，2016年版中國新生兒復(fù)蘇指南建議有條件的單位試用三導(dǎo)聯(lián)心電圖測(cè)量心率，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。
6．胸外按壓：2015年美國新生兒復(fù)蘇指南推薦雙手環(huán)抱雙拇指法對(duì)有指證胸外按壓患兒胸外按壓。主要是操作者不易疲勞，既能維持血壓及冠狀動(dòng)脈灌注壓，又不影響臍靜脈穿刺。未再推薦雙指法胸外按壓。2016年版中國新生兒復(fù)蘇指南推薦雙手環(huán)抱雙拇指法胸外按壓。
四、瀕死新生兒復(fù)蘇
瀕死新生兒指出生時(shí)因窒息處于死亡邊緣，即“正在死亡(bedying)”的初生兒。生后窒息為宮內(nèi)窒息的延續(xù)，難以或不能啟動(dòng)出生后自主呼吸，發(fā)生原發(fā)性呼吸暫停；如缺氧繼續(xù)，進(jìn)而發(fā)生繼發(fā)性呼吸暫停，出現(xiàn)終末呼吸停止、心跳停頓、血壓消失，最終發(fā)生腦死亡，整個(gè)過程歷時(shí)約20min。瀕死兒出生前多存在較長(zhǎng)時(shí)間缺氧，除妊娠和分娩并發(fā)癥如胎盤早剝和臍帶脫垂等外，產(chǎn)程中未被識(shí)別的胎心率異常也占相當(dāng)多的病例，加強(qiáng)對(duì)異常胎心率識(shí)別的培訓(xùn)對(duì)預(yù)防宮內(nèi)窒息有重要意義。瀕死兒娩出時(shí)即刻實(shí)施有效、高質(zhì)量的通氣和迅速恢復(fù)循環(huán)是新生兒復(fù)蘇的關(guān)鍵步驟。瀕死兒復(fù)蘇成功后，有超過60%的患兒可以完全無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，這可能與新生兒對(duì)缺氧的耐受力相對(duì)較強(qiáng)有關(guān)。在瀕死兒復(fù)蘇存活的足月兒中，出院時(shí)無嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者達(dá)75%。
瀕死兒復(fù)蘇要點(diǎn)：(1)復(fù)蘇前復(fù)蘇器械的準(zhǔn)備，人員準(zhǔn)備，識(shí)別產(chǎn)前高危因素，復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)提前到場(chǎng)。(2)瀕死兒的判斷和初步處理。(3)人工通氣和胸外按壓。氣管插管正壓通氣是瀕死兒復(fù)蘇關(guān)鍵措施，生后即刻應(yīng)由技術(shù)熟練的復(fù)蘇者完成氣管插管人工通氣，并配合進(jìn)行胸外按壓。(4)復(fù)蘇用藥。瀕死兒復(fù)蘇幾乎都會(huì)用藥，且需要盡早使用。(5)加強(qiáng)新生兒復(fù)蘇后的處理，包括繼續(xù)進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮粑⒀h(huán)支持，防治神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。(6)暫停或停止復(fù)蘇操作。如有效復(fù)蘇超過10min以上仍監(jiān)測(cè)不到心率時(shí)，其病死率達(dá)83%，即使存活，其嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)77%。如果判斷存活可能性極小，且致殘風(fēng)險(xiǎn)非常高，則繼續(xù)復(fù)蘇沒有意義。對(duì)于胎齡36周以上復(fù)蘇成功的瀕死兒，應(yīng)行神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估，對(duì)可能存在中、重度缺氧缺血性腦病者，建議在生后6h內(nèi)進(jìn)行亞低溫治療。
綜上，新生兒窒息的核心是缺氧，并由此引起酸中毒及多器官損傷，腦組織對(duì)缺氧最敏感和難以修復(fù)，嚴(yán)重缺氧者可發(fā)生腦癱。新生兒窒息可以發(fā)生在孕期和產(chǎn)時(shí)，對(duì)高危孕產(chǎn)婦需要積極預(yù)防窒息。確定酸中毒在診斷新生兒分娩“窒息”導(dǎo)致急性神經(jīng)損傷中有關(guān)鍵作用。新生兒復(fù)蘇指南強(qiáng)調(diào)合理用氧，并引入空氧混合儀、T組合復(fù)蘇器、有呼氣末正壓的自動(dòng)充氣復(fù)蘇囊和脈氧儀等優(yōu)化復(fù)蘇流程。