邵艷玲,劉慧娟,陳素紅,王敏,李洪云,劉楊,薛雅晉
新型冠狀病毒肺炎，簡稱“新冠肺炎”(novel coronavirus pneumonia，NCP)是一種以新型冠狀病毒感染患者或無癥狀感染者為傳染源，經呼吸道飛沫、氣溶膠傳播和接觸傳播為主，傳染性極強的呼吸道疾病。１月２３日，據報道，某醫(yī)院醫(yī)生在ICU遇到NCP危重患者插管時因未帶護目鏡而被感染，這一案例，足以說明氣管插管時會產生大量帶病毒的氣溶膠或呼吸道飛沫，因此嚴格的個人防護措施和加強患者人工氣道的管理非常重要?，F將我院１例經口氣管插管呼吸機輔助呼吸的NCP危重患者的氣道管理及防護匯報如下。１ 臨床資料
患者，女性，６８歲，主因發(fā)熱２d，呼吸困難１d，于１月２８日入院，入院后測體溫３７．７℃，肺部CT檢查提示雙肺磨玻璃樣改變，留取呼吸道分泌物新型冠狀病毒核酸檢查提示陽性?；颊吆粑щy，神志變差，血氧飽和度５０％~６０％，血氣分析示PO２:４０mmHg(１mmHg＝０．１３３kPa)，予緊急有創(chuàng)機械通氣。期間經抗感染、抗病毒、保肝、預防應激性潰
瘍，白蛋白、腸內營養(yǎng)及輸血支持治療后患者呼吸功能改善，降素鈣原、C反應蛋白水平逐漸下降，支氣管鏡檢查分泌物量減少。２月５日逐漸予試脫機試驗。
２ 護理
２．１ 人工氣道建立前
２．１．１ 評估 本例NCP患者居住于負壓病房隔離，插管前應對患者插管困難程度進行準確評估。由于患者是NCP危重型Ⅰ型呼吸衰竭，神志不清，呼喚偶能睜眼，張口度＜３cm，完全不能配合，還伴有心功能不全。所以操作者要提前做好各種可能會發(fā)生的意外準備，如心搏驟停、躁動、分泌物噴濺、一次性插管失敗等。最重要的是減少現場操作人數，一般由一名醫(yī)生、兩名護士相互配合，插管由經驗豐富者完成，以減少人員感染機率。
２．１．２ 插管前的物品準備 做好一切可能用到的藥品及器械的準備，放在操作者非常易取易用的地方，調試好呼吸機的各種參數，使呼吸機處于可以立即使用狀態(tài)。充分的準備工作對于保護操者和順利完成插管操作，防止插管期間患者低氧血癥至關重要。因患者是傳染源，具有極強的傳染性，其呼吸道里的病毒很容易寄居在呼吸機管道環(huán)路中，使管路成為新的傳染源，因此我們在呼吸機環(huán)路出氣口加用雙層高效濾器以減少污染，并使用一次性可拋棄型呼吸管路。
２．１．３ 強化個人防護 本例重癥NCP患者的診斷和治療中，需進行較多危險的操作，如咽拭子采集、氣管插管、吸痰、支氣管鏡檢查等。這些操作均會產生氣溶膠或飛沫，所以在插管前要強化個人防護。除了穿防護服、佩帶N９５或N９９口罩之外，還需佩戴正壓防護面罩。我們使用的是Honeywell正壓頭罩。這種正壓頭罩可在頭套內部形成一個正壓區(qū)域，達到有效濾過９８％~１００％的０．３μm以上的微粒，其最大的優(yōu)點是有效防止氣溶膠對角膜和皮膚造成污染。如果能在內部同時佩帶眼罩便能提供更大程度的防護[。
２．２ 人工氣道建立
２．２．１ 生命體征監(jiān)測 在嚴密生命體征監(jiān)測的基礎上，插管前給患者充分吸痰。吸痰時，實時監(jiān)測患者心率和血氧飽和度的變化，維持其心率在６０次/分以上，利用簡易呼吸器給氧使其血氧飽和度維持在９０％以上，否則會加重該患者的低氧血癥。
２．２．２ 減少呼吸道分泌物 在對本例NCP患者進行氣管插管時，可靠經驗是避免患者嗆咳，防止患者分泌物噴濺。當患者清醒或鎮(zhèn)靜不足時，進行氣管插管可能引起患者嚴重的嗆咳，由此增加感染風。選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼聯合咪達唑侖，并且給予肌肉松弛藥物羅庫溴銨和琥珀膽堿。這樣插管時患者鎮(zhèn)靜更徹底，肌肉松弛藥物誘導更滿意，既避免了患者出現嗆咳，也最大程度縮短了插管所需時間，從而最大程度避免了參加插管人員的不必要暴露，同時減少了患者插管的痛苦。
２．２．３ 快速誘導插管 因本例患者神志不清，無法配合，為了縮短開放患者呼吸道的時間，我們采用可視喉鏡快速誘導插管。可視喉鏡是采用先進的電子數碼技術，通過高清頻圖像引導，能夠完全暴露患者聲門，使插管更準確、直觀、容易同時還可以拍照、攝像留存為以后教學提供素材。
２．３ 人工氣道管理
２．３．１ 氣管內導管的固定與監(jiān)測 采用雙重固定法固定氣管插管。本例患者年齡大，皮膚松弛，消瘦，口腔分泌物多，我們使用３M絲綢膠布蝶形固定插管，并加長膠布的固定位置，由原來固定到雙側臉頰延長到耳后，再使用寸帶加強固定，固定帶與皮膚之間墊清潔紗布，松緊度以容納１指為宜。做口腔護理更換膠布，并檢查寸帶污染情況，若污染則隨時更換。保證氣管內導管與呼吸機管路的緊密連接，避免氣管內導管移位、滑脫，從而造成不良事件。每班測量患者氣管內導管的外露長度，密切觀察患者氣管插管距門齒的刻度，并準確記錄于特護單上，班班交接。
對于氣囊壓力的監(jiān)測，我們發(fā)現本例患者固定氣管插管的氣囊經常出現漏氣現象，因此將常規(guī)４h監(jiān)測一次氣囊壓力改為２h監(jiān)測壓力一次。我們采用的是較為標準、科學而且操作簡單安全的氣囊測壓表進行充氣壓力測量方法。常規(guī)氣囊壓力維持在２５~３０cmH２O(１cmH２O＝０．０９８kPa)。針對本例患者將壓力提高到３０~４０cmH２O，并記錄于特護單上，此壓力并未對患者的呼吸道造成二次傷害。
２．３．２ 保持呼吸道通暢 (１)吸痰指征:鑒于患者具有高傳染性特點，為減少氣溶膠或呼吸道飛沫的產生，故根據病情變化和呼吸狀況采取按需吸痰，當患者口腔分泌物外溢、氣道高壓報警、氧飽和度突然下降等時為吸痰指征。(２)吸痰措施:①選擇吸痰。因吸痰時易引起嗆咳，痰液從氣管內噴濺而出，從而導致冠狀病毒播散引起感染，我們使用了密閉式吸痰管，且粗細恰當，以盡量減少對呼吸道黏膜的機械損傷。②調節(jié)負壓。一般吸引壓力為６０~１００mmHg，美國呼吸治療學會(American Associa ＧtionforRsepiratory Care，AARC)[７]２０１０年推薦成人負壓不超過１５０mmHg。③純氧通氣。本例患者存在低氧血癥，為防止吸痰過程中加重低氧血癥，每次吸痰前給予純氧通氣約２min，以避免血氧飽和度的突然下降。④加溫濕化。本例患者使用的是費雪派克(Fisher&Paykel)的加溫濕化一體式呼吸機管路，配備密閉濕化水罐。呼吸機上配有恒溫濕化罐可以使溫度控制在３２~３６℃。⑤吸痰。吸引時，左手握住吸引器連接管與密閉式吸痰管銜接處，松開負壓側孔;右手盡量在呼吸機送氣時將吸痰管快速送入氣管深部，左手拇指按住負壓孔，右手進行常規(guī)吸痰。⑥吸痰時間根據病情而定。一般每次吸痰時間不超過１０s，以避免加重患者的低氧血癥。⑦嚴密觀察病情。吸痰過程中患者易出現煩躁、不耐受、面色發(fā)紺、血氧飽和度突然下降、心動過速等癥狀，需立即停止吸痰，并給予純氧通氣，觀察痰量、顏色、性質，確定吸痰效果。⑧密閉式吸痰管由原來的２４h更換一次改為７２h更換，痰液粘聚較多時及時更換。⑨本例患者為老年患者，長期臥床，根據病情，２~４h翻身叩背１次，利于痰液松動，易于吸出。
２．３．３ 監(jiān)測呼吸機參數 NCP患者實施肺保護性機械通氣策略，即小潮氣量(４~６ml/kg理想體重)和低吸氣壓力(平臺壓＜３０cmH２O)，以減少呼吸機相關肺損傷;應評估肺可復張性，依據最佳氧合法或吸入氣中的氧濃度分數(fractionofinspirationO２，FiO２)對應表設定呼氣末正壓(positiveendexpiraＧtorypressure，PEEP)。針對本例患者，除了常規(guī)記錄呼吸機參數外還需配合醫(yī)生監(jiān)測跨肺壓滴定最佳的PEEP。因為本例患者存在低氧血癥，肺泡大量塌陷，肺的順應性降低，因此選擇合適的PEEP，可有效促進塌陷的肺泡重新擴張，增加肺的順應性，改善低氧血癥，該例患者最佳PEEP為５cmH２O。若PEEP過高或過低均會進一步加重患者的肺損傷。此外，還需在吸氣末時監(jiān)測跨肺壓?？绶螇菏庆o態(tài)下肺泡壓與胸腔內壓的差，可對抗肺組織回縮。針對該指標的檢測可有效避免患者機體內肺泡過度膨脹，減少死腔通氣，能更好地保護患者肺部，避免再損傷。
２．３．４ 血氣監(jiān)測 血氣分析是監(jiān)測的重點項目，最初患者氧分壓４０mmHg，血氧飽和度５０％~６０％，予緊急插管后，常規(guī)２０min、１h、２h、４h各抽動脈血氣１次，氧分壓達到１００mmHg以上后，視病情變化及時監(jiān)測，抽血時注意自我防護。關注患者的氧分壓、二氧化碳分壓、酸堿PH值、乳酸值等。
３ 體會
及時建立人工氣道是目前救治NCP危重癥患者最為關鍵的治療措施之一。人工氣道建立后妥善固定氣管內導管、保證氣囊作用的有效性、加強醫(yī)護人員的個人防護意識是本例患者人工氣道管理的重點和難點。由于近距離的飛沫或分泌物直接接觸是NCP傳播的肯定途徑之一，在本例患者救治中無醫(yī)護人員感染，可能與以下原因有關:(１)該患者收治于負壓病房，醫(yī)護人員的個人防護妥善到位;(２)插管時，有效避免了呼吸道分泌物的噴濺，縮短呼吸道開放時間;(３)在呼吸機出氣口加用雙層高效過濾器。因此，人工氣道管理是否到位，會直接影響治療效果。加強人工氣道護理，并熟練掌握無菌操作技術，嚴格做好消毒隔離，可有效減少繼發(fā)感染。